Mit den Metho­den, Werk­zeu­gen und Rou­ti­nen der Luft­fahrt auch in Ihrem Unter­neh­men die Feh­ler­ra­te sen­ken.

Mit ihren spe­zi­el­len Metho­den, Werk­zeu­gen und Rou­ti­nen, die stän­dig wei­ter­ent­wi­ckelt wur­den, hat sich die Luft­fahrt in den letz­ten Jahr­zehn­ten zum sichers­ten Trans­port­mit­tel ent­wi­ckelt. Kein Trans­port­mit­tel hat weni­ger töd­lich Ver­unk­lück­te pro Pas­sier­ki­lo­me­ter wie das Flug­zeug. Das war nicht immer so.

Das Ergeb­nis von vie­len Unfall- und Zwi­schen­fall­un­ter­su­chun­gen war, dass neben den flie­ge­ri­schen Fähig­kei­ten auch die Kom­mu­ni­ka­ti­on und die Bezie­hung der gesam­ten Besat­zung unter­ein­an­der ent­schei­dend für einen erfolg­rei­chen Flug sind. Und das vor allen Din­gen in kri­ti­schen Situa­tio­nen.

Die­ses als Crew Res­sour­ce Manage­ment (CRM) bezeich­ne­te Kon­zept zur Befä­hi­gung von Grup­pen als Hoch­leis­tungs­teams wur­de mitt­ler­wei­le auch außer­halb der Luft­fahrt ein­ge­führt. In eini­gen Kran­ken­häu­sern ist es mitt­ler­wei­le üblich, dass auch die rang­nied­ri­ge­ren Ärz­te und das Pfle­ge­per­so­nal einem Chef­arzt sagen dür­fen, dass er gera­de dabei ist, einen Feh­ler zu machen. Auch die Zusam­men­ar­beit von Ärz­ten und Pfle­ge­per­so­nal in kri­ti­schen Situa­tio­nen wird dort regel­mä­ßig in Simu­la­tio­nen geübt — über­wacht von ande­ren Ärz­ten. In einer anschlie­ßen­den Refle­xi­on wird sach­lich ohne Schuld­zu­wei­sun­gen über die rich­ti­gen und fal­schen Hand­lun­gen gespro­chen; ohne Rück­sicht auf Hier­ar­chi­en.

Wenn es denn in der Luft­fahrt und in eini­gen Ein­rich­tun­gen der Gesund­heits­bran­che mög­lich ist, sich inten­siv mit dem The­ma “Null-Feh­ler-Manage­ment” zu beschäf­ti­gen; war­um soll­te das in Ihrem Unter­neh­men nicht auch mög­lich sein?

Prin­zi­pi­ell ist jede Orga­ni­sa­ti­on in der Lage, sich mit die­sen Ansät­zen eben­falls zu einer High Relia­bi­li­ty Orga­ni­za­ti­on (HRO) wei­ter­zu­ent­wi­ckeln. Um aus den Feh­lern zu ler­nen und die Feh­ler­ra­te kon­ti­nu­ier­lich zu sen­ken.

Wich­tigs­te Vor­aus­set­zung für den Para­dig­men­wech­sel: 

die obers­te Lei­tung des Stand­orts muss es auch wol­len.

Schlüs­sel­fak­to­ren für ein Null-Feh­ler-Manage­ment

 

  1. Sank­ti­ons­frei­heit

Wor­um geht es?
    • Aus der Erkennt­nis, dass Feh­ler in der Regel unbe­wusst bzw. unbe­ab­sich­tigt pas­sie­ren, wer­den die­se nicht (mehr) sank­tio­niert. Es erfolgt auch kei­ne (unbe­wuss­te) Bloß­stel­lung des Betrof­fe­nen, etwa durch hämi­sche Bemer­kun­gen oder “gute” Rat­schlä­ge.
    • Das Gan­ze gilt natür­lich nicht für grob fahr­läs­si­ge oder vor­sätz­li­che Hand­lun­gen, die eine Schä­di­gung von Per­so­nen und Sachen wis­sent­lich in Kauf neh­men. Auch bei Straf­ta­ten, z.B. fahr­läs­si­ger Tötung ist das Prin­zip der Sank­ti­ons­frei­heit nach Feh­lern nicht anwend­bar.
Was bringt es?

Es muss nie­mand mehr Angst vor Gesichts­ver­lust oder Stra­fe haben, wenn ein Feh­ler pas­siert ist — auch wenn der Sach­scha­den immens ist. Durch die­se psy­cho­lo­gi­sche Sicher­heit soll es den Mit­ar­bei­tern und Füh­rung­kräf­ten leich­ter gemacht wer­den, eige­ne Feh­ler zu mel­den, anstatt sie zu ver­tu­schen. Denn nur wenn Feh­ler bekannt wer­den, kann man aus ihnen ler­nen.

 

 

  1. Team Res­sour­ce Manage­ment

(in Anleh­nung an das CRM-Kon­zept)

Wor­um geht es?
    • Ein­sicht bei allen Füh­rungs­kräf­ten und Mit­ar­bei­tern, dass Feh­ler Teil des mensch­li­chen Han­delns sind und sich auch bei größ­ter Sorg­falt nicht ver­mei­den las­sen.
    • Kom­mu­ni­ka­ti­on zwi­schen Vor­ge­setz­ten und Team: jeder weiß, was wann von wem wie zu erle­di­gen ist.
    • Pla­nung neu­er Akti­vi­tä­ten: gemein­sa­me Durch­spra­che einer bevor­ste­hen­den Auf­ga­be im Team zusam­men mit den Arbeits­pla­nern, gemein­sa­me Risi­ko­ab­schät­zung, um mög­li­che Feh­ler zu iden­ti­fi­zie­ren und durch geeig­ne­te Gegen­maß­nah­men zu ver­mei­den.
    • Ent­schei­dungs­fin­dung: Die Team­mit­glie­der sind in der Lage, Infor­ma­tio­nen, die sie für ihre Tätig­kei­ten benö­ti­gen, ein­zu­ho­len und mit­ein­an­der zu tei­len. Sie iden­ti­fi­zie­ren bei Bedarf alter­na­ti­ve Hand­lungs­mög­lich­kei­ten sowie deren Kon­se­quen­zen und ent­schei­den sich gemein­sam für die bes­te Hand­lungs­wei­se.
    • Gemein­sa­me Refle­xi­on von Füh­rungs­kraft und Team nach einem Feh­ler: Ziel ist die ehr­li­che Ana­ly­se, was, wie, wann, wo, durch wen und war­um pas­siert ist, um dar­aus geeig­ne­te Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men abzu­lei­ten.
    • Team­füh­rung: der Lei­ter eines Teams stellt sicher, dass das Team über einen guten Wis­sens­stand und über gute Fähig­kei­ten ver­fügt, um eine Auf­ga­be feh­ler­frei erle­di­gen zu kön­nen. Er moti­viert, plant und orga­ni­siert, und sorgt für eine posi­ti­ve Atmo­sphä­re im Team.
    • Gegen­sei­ti­ge Unter­stüt­zung: alle Team­mit­glie­der haben die Pflicht, ande­re, auch Vor­ge­setz­te, auf (mög­li­che) Feh­ler auf­merk­sam zu machen und zu unter­stüt­zen: z.B. wegen Müdig­keit, Seh­ver­mö­gen, Gemüts­zu­stand, Stress, Selbst­über­schät­zung usw.. Hier­zu hat die NASA das ABC-Modell ent­wi­ckelt:
      • A steht für Ask. Wenn ein Mit­ar­bei­ter bemerkt, dass ein ande­rer Mit­ar­bei­ter dabei ist einen Feh­ler zu machen, spricht er ihn auf sei­ne Tätig­keit an und fragt: “Ist es rich­tig, dass Du den Hydrau­lik­schlauch am Vor­lauf anstatt am Rück­lauf des Steu­er­ven­tils ange­schlos­sen hast?” Der ande­re kann dann sei­ne Tätig­keit noch­mals über­den­ken und sich für den Hin­weis bedan­ken. Geht er nicht dar­auf ein, kommt die nächs­te Stu­fe.
      •  B steht für „Bring in“. Der beob­ach­ten­de Mit­ar­bei­ter bringt sich ein und sagt: “Wenn Du den Schlauch anstatt am Vor­lauf am Rück­lauf anschließt, wird das Steu­er­ven­til nicht funk­tio­nie­ren.” Man macht den ande­ren also auf die Kon­se­quen­zen auf­merk­sam, die er viel­leicht nicht bedacht hat — ohne Schuld­zu­wei­sung oder hämi­sche Bemer­kun­gen.
      • Geht der ande­re Mit­ar­bei­ter auch dar­auf nicht ein, kommt Stu­fe C für Chal­len­ge: “Wenn die Schläu­che am Steu­er­ven­til ver­tauscht ange­schlos­sen sind, reagiert der ange­steu­er­te Hydrau­lik­zy­lin­der falsch und es kann zu einem Unfall kom­men. Außer­dem ist es ein rie­sen­gro­ßer Auf­wand, die Schläu­che im fer­tig­mon­tier­ten Zustand der Maschi­ne neu anzu­schlie­ßen.”

Die­se stu­fen­wei­se Sicher­heits­me­cha­nis­men, bei der es für den ande­ren immer unan­ge­neh­mer wird, sind sehr wirk­sam. Jedoch nur, wenn sie mit dem not­wen­di­gen Respekt ange­wen­det wer­den. Gera­de hier gilt das alte Sprich­wort: Wie man in den Wald hin­ein ruft, so schallt es her­aus.

Was bringt es?

Durch den offe­nen Umgang mit Feh­lern und einer sach­li­chen Kom­mu­ni­ka­ti­on im Team, sowie zwi­schen Team und Vor­ge­setz­ten, kön­nen früh­zei­tig poten­ti­el­le Feh­ler erkannt wer­den.

Defi­zi­te in der Qua­li­fi­ka­ti­on, eine fal­sche Ein­schät­zung der jewei­li­gen Situa­ti­on,  ungüns­ti­ge Umge­bungs­be­din­gun­gen, falsch ver­stan­de­ne Anwei­sun­gen usw. müs­sen dann nicht mehr in Feh­lern mit kata­stro­pha­len Aus­wir­kun­gen enden.

 

 

  1. Feh­ler­er­fas­sung

Wor­um geht es?
  • Kon­se­quen­te (anony­me) Erfas­sung und regel­mä­ßi­ge Aus­wer­tung der Feh­ler; z.B. wie das Cri­ti­cal Inci­dent Repor­ting Sys­tem (CIRS) in Kran­ken­häu­ser.
  • Visua­li­sie­rung der Feh­ler zur Nach­ver­fol­gung der Wirk­sam­keit der Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men.
Was bringt es?
  • Alle Feh­ler ab einer fest­ge­leg­ten Kate­go­rie wer­den sys­te­ma­tisch erfasst und fal­len nicht mehr unter den Tisch.
  • Die Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men kön­nen an ande­re Berei­che kom­mu­ni­ziert wer­den, damit nicht die glei­chen Feh­ler woan­ders noch ein­mal pas­sie­ren.
  • Soll­te sich trotz aller Maß­nah­men Feh­ler wie­der­ho­len, kön­nen die zuvor getrof­fe­nen Maß­nah­men über­dacht und gege­ben­falls über­ar­bei­tet wer­den.

 

 

  1. Struk­tu­rier­te Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se

Wor­um geht es?
  • Struk­tu­rier­te Ana­ly­se der nach­ge­wie­se­nen kau­sa­len Ursa­che-Wir­kungs­be­zie­hun­gen.  Aus­gangs­punkt für die Fra­gen nach dem “War­um?” ist der Mit­ar­bei­ter, dem der Feh­ler pas­siert ist.
Was bringt es?
  • Der Fokus der Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­se liegt auf der Unter­su­chung der vor­ge­la­ger­ten Pro­zes­se. Durch Eli­mi­nie­ren erkann­ter Schwach­stel­len kann ver­hin­dert wer­den, dass sich ein Pro­blem, eine Unre­gel­mä­ßig­keit, Feh­ler, Stö­rung, usw. in den vor­ge­la­ger­ten Pro­zes­sen bis zum “Front End” durch­schlägt und ent­spre­chen­den Scha­den anrich­tet. Refe­renz: Schwei­zer-Käse-Modell
  • Durch die Cau­se Map kön­nen alle iden­ti­fi­zier­ten Ursa­che-Wir­kungs­be­zie­hun­gen leicht ver­ständ­lich visua­li­siert wer­den.
  • Bei der Fest­le­gung der Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men ist eine ein­deu­ti­ge Zuord­nung auf nach­ge­wie­se­ne oder ver­mu­te­te Ursa­chen mög­lich. Dadurch kann das Risi­ko für die Wie­der­ho­lung des glei­chen Feh­lers signi­fi­kant gesenkt wer­den.
  • Durch die Visua­li­sie­rung der Ursa­chen mit einer Cau­se Map ist eine ein­fa­che­re Fest­le­gung von Ver­bes­se­rungs­maß­na­men unter Kos­ten-Nut­zen-Aspek­ten mög­lich.

 

 

  1. Thre­at & Error-Manage­ment

Wor­um geht es?
  • Regel­mä­ßi­ge Risi­ko­ana­ly­se von Pro­zes­sen zur früh­zei­ti­gen Iden­ti­fi­zie­rung poten­ti­el­ler Feh­ler­quel­len durch
    • Arbeits­um­ge­bung (Tem­pe­ra­tur, Licht­ver­hält­nis­se,
    • Luft­feuch­tig­keit, usw.),
    • Aus­rüs­tung (geeig­ne­te Werk­zeu­ge, Maschi­nen, Hilfs­mit­tel usw.),
    • Arbeits­ab­läu­fe,
    • Zusam­men­ar­beit,
    • usw.
Was bringt es?
  • Durch die regel­mä­ßi­ge Pro­zess­ri­si­ko­ana­ly­se in Ver­bin­dung mit den Erkennt­nis­sen aus den Feh­ler­ur­sa­chen­ana­ly­sen kön­nen Schwach­stel­len in Pro­zes­sen früh­zei­tig erkannt wer­den.
  • Falls es nicht mög­lich ist, bestimm­te Sach­ver­hal­te zu ändrn, kön­nen geeig­ne­te Fail­s­ave-Ein­rich­tun­gen instal­liert wer­den.  Durch die­se Maß­nah­men, z.B. Check­lis­ten, 4-Augen-Prin­zip, usw. kann die Wahr­schein­lich­keit für das Durch­schla­gen eines Feh­lers im vor­ge­la­ger­ten Pro­zes­sen bis zu “Front End” redu­ziert wer­den.
  • Wenn Sie die Pro­zess­ri­si­ko­ana­ly­se mit der Gefähr­dungs­be­ur­tei­lung zur Iden­ti­fi­zie­rung poten­ti­el­ler Gefah­ren für die Arbeits­si­cher­heit ver­bin­den, scla­gen Sie zwei Flie­gen mit einer Klap­pe. Die Gefähr­dungs­be­ur­tei­lung müs­sen Sie sowie­so regel­mä­ßig durch­füh­ren.

Haben Sie den Mut zur Ver­än­de­rung?

Dann neh­men Sie doch mit mir Kon­takt auf?