13. Dezember 2018
Arbeitssicherheit

Mit einer kon­struk­ti­ven Feh­ler­kul­tur zur erfolg­rei­chen Null-Feh­ler-Stra­te­gie

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Stehen Sie mit Ihrer Organisation vor großen Herausforderungen?

Aber Ihr täglicher Betriebsablauf ist eher durch folgende oder ähnliche Szenarien geprägt?
  • In Ihrem Unternehmen oder in Ihrer Organisation herrscht eine große Unruhe wegen übermäßig vielen (schweren) Unfällen, Beinaheunfällen, aber auch Bagatellverletzungen. Sie, Ihre Führungskräfte und Ihre Fachkraft für Arbeitssicherheit sind eigentlich mit ihrem Latein am Ende, was sie alles noch wegen den Fehlern, die passieren, tun können.
  • Sie haben wegen Qualitätsmängeln oder Lieferverzögerungen in letzter Zeit viele unangenehme Telefongespräche mit unzufriedenen Kunden.
  • Die hohen Nacharbeits- und/oder Verschrottungskosten verhageln Ihnen regelmäßig das monatliche Betriebsergebnis. Ihr Geschäftsführer, Aufsichtsrat, Vorstand, Beirat oder CFO stellt Ihnen in letzter Zeit permanent unangenehme Fragen.
  • Die Behörden machen Ihnen wegen Umweltzwischenfällen die Hölle heiß. In den sozialen Medien gibt Ihr Unternehmen wegen Umweltproblemen kein gutes Bild ab.
  • Der hohe Krankenstand bereitet allen im Unternehmen Probleme, den täglichen Betrieb einigermaßen reibungslos aufrechtzuerhalten.
  • Ihr Projekt läuft auch nicht so besonders. Das Projektbudget und der Terminplan sind (fast) nicht mehr einzuhalten.
Erfahren Sie in diesem Blogbeitrag, wie Sie, Ihre Führungskräfte und Mitarbeiter auch mit den täglichen Störungen im Betriebsablauf souverän umgehen können, ohne dass jemandem ein Fehler passiert - womöglich mit katastrophalen Folgen. Lernen Sie, wie andere Branchen es schaffen, eine Null-Fehler-Strategie erfolgreich umzusetzen.

Damit aus kleinen Fehlern keine großen werden.

Was hat es mit der konstruktiven Fehlerkultur auf sich?

Wie in der jüngsten Studie der Unternehmensberatung Ernst & Young über die Fehlerkultur berichtet wird, gibt es in deutschen Unternehmen noch ein großes Handlungspotential. Augenscheinlich haben viele Unternehmen Schwierigkeiten, und zwar vor allen Dingen die Führungskräfte, wie sie konstruktiv mit Fehlern und einer offeneren Kommunikation über Probleme und Fehlerquellen umgehen sollen.  

Vielleicht kennen Sie diese Anekdote.

Das Unglück war in großen Schritten auf den IBM-Mitarbeiter zugeeilt: Schon seit Wochen hatte er bemerkt, dass ihm sein Projekt entglitt. FeedbackDer Verlust am Ende traf ihn wie ein Keulenschlag: 600.000 Dollar hatte er in den Sand gesetzt – eine Zahl, die ihn so sehr beschämte, dass er kündigen wollte. Doch sein oberster Chef war schneller: Tom Watson, der CEO, beorderte den Unglücksraben in sein Büro. Mit zitternden Knien tauchte der Mitarbeiter dort auf. "Ich weiß", stammelte er. "Ich habe einen schweren Fehler gemacht – Sie müssen mich entlassen." Watson sah ihn lange an, ehe er mit fester Stimme sagte: "Entlassen? Kommt nicht infrage! Ich habe gerade 600.000 Dollar in Ihre Weiterbildung investiert."
Quelle: Martin Wehrle, Zeit-Online, 3.2.2011
Dieser CEO hat sich wohl frühzeitig mit dem Thema “konstruktive Fehlerkultur” beschäftigt.  

Was ist das nun, eine „konstruktive Fehlerkultur“?

Eine konstruktive Fehlerkultur zeichnet sich für mich aus durch …
  • … die Einsicht aller Mitglieder einer Organisation, dass, wo Menschen etwas tun, Fehler passieren können,
  • … den respektvollen Umgang mit denjenigen, denen ein Fehler passiert ist,
  • … die Fähigkeit, systematisch und strukturiert Fehlerursachen zu analysieren und zu eliminieren, damit der gleiche Fehler nicht zweimal passiert,
  • … die frühzeitige Zusammenarbeit  aller Beteiligter bei Neuentwicklungen oder neuen Prozessen, damit mit der Expertise und den Erfahrungen Fehler erst gar nicht passieren.
  • … das Bestreben aller Mitglieder einer Organisation, an der Schnittstelle zum internen und externen Kunden Null-Fehler abzuliefern.
  • … die Fähigkeit der Organisation, auch mit allen möglichen Störungen der Betriebsabläufe souverän umzugehen und trotzdem am Ende Null-Fehler abzuliefern.
 

Null-Fehler-Strategie vs. Fehlerkultur – ein Paradoxon?

„Warum sollten Unternehmen viel Zeit und Geld mit dem Aufspüren, Definieren und Bekämpfen von Fehlern vergeuden, wenn es möglich ist, deren Auftreten von vornherein zu verhindern?“ Das ist die Null-Fehler-Strategie, die Anfang der 1960er Jahre von dem Amerikaner Philip B. Crosby entwickelt wurde. Diese Strategie hat in der Vergangenheit zu vielen Missverständnissen geführt, wie im Unternehmen mit Fehlern umgegangen werden soll. Die Unternehmen mit einer Null-Fehler-Strategie in Ihren Leitlinien manövrieren sich oft selbst in eine Falle. Wenn nämlich der Anspruch, den Kunden fehlerfreie Produkte oder Dienstleistungen zu übergeben, dazu führt, dass Null-Fehler auch von jedem einzelnen Mitarbeiter gefordert wird, sind Konflikte automatisch vorprogrammiert. Denn jeder weiß, dass das praktisch nicht möglich ist. In solch einer Umgebung, in der Fehler von Mitarbeiter oder Führungskräfte als Verstoß gegen die Unternehmensleitlinien angesehen werden, passieren auch keine: weil Fehler vertuscht werden um jeglichen Repressalien oder hämischen Bemerkungen aus dem Weg geht. Kommt es dann trotzdem zu irgendwelchen Vorfällen, weil jemand ein Fehler passiert ist, dann war es keiner. Und weil niemand bereit ist, irgendwelche Zahlen, Daten oder Fakten auf den Tisch zu legen, besteht deshalb auch keine Chance, aus den Fehlern zu lernen. Null-Fehler-Stratgie ade.  

Wie kann ein Unternehmen aus dieser Falle herauskommen?

Betrachten wir das Thema am Beispiel der Luftfahrt. Der Anspruch, „Null-Fehler“ im Flugbetrieb zu erreichen, ist berechtigt. Leider ist es nicht wie im Straßenverkehr möglich ist, bei irgendwelchen Schwierigkeiten während eines Fluges rechts ranzufahren und die Maschine abzustellen. Wenn sie einmal in der Luft ist, gibt es immer nur eine Alternative: heil wieder herunterzukommen. Damit dieses möglich ist, verfolgt die Luftfahrtindustrie und die Luftfahrtunternehmen verschiedene Strategien und setzt diverse Techniken ein, um Null-Fehler zu erreichen. Hierzu einige Beispiele:
  • Das Flugzeug hat zu jeder Zeit am Boden und in der Luft einen klar definierten Zustand, der in einem Bordbuch dokumentiert ist. Jede Instandsetzungsmaßnahme ist eindeutig dokumentiert und wird ggf. von einem Luftfahrtprüfer gegengecheckt.
  • Die Piloten haben eine entsprechende Flugausbildung und Zulassung für den jeweiligen Flugzeugtyp. In regelmäßigen Abständen werden diese Kenntnisse in einem Simulator überprüft.
  • Jeder der beiden Piloten kann ein Flugzeug alleine sicher landen.
  • Die Kabinencrew ist geschult, auch in Gefahrensituationen den Überblick nicht zu verlieren.
  • Vor einem Flug werden in einem Briefing mit der gesamten Crew alle wichtigen Aspekte des anstehen Flugs durchgesprochen. Dasselbe erfolgt in einem Debriefing nach einem Flug.
  • Das Flugpersonal darf nur dann fliegen, wenn der Gesundheitszustand es zulässt.
  • Standardisierte Kommunikationsbausteine sichern einen zuverlässigen Informationsaustausch mit anderen Teilnehmern am Flugverkehr.
  • Für einen Flug wichtige Systeme sind redundant ausgelegt. So ist beim Ausfall eines Subsystems immer sichergestellt, dass die Funktion des Gesamtsystems gewährleistet ist.
  Ziel der Null-Fehler-Strategie ist also, dass -    ein Flugzeug nach einer Wartung oder Instandhaltung fehlerfrei an den Flugbetrieb übergeben wird und -    das Flugzeug am Ende eines Fluges wieder sicher landet.  

Strategie der Luftverkehrsgesellschaften zur Reduzierung der Unfallrate

Hier ein paar Beispiele ohne Anspruch der Vollständigkeit: -    Qualifikation und Fertigkeit des Personals, die Aufgaben eigenständig durchzuführen, -    standardisierte Prozesse, auch für Notsituationen, -    eine jederzeit aktuelle Dokumentation und Betriebsanweisungen, -    qualifiziertes und zum Flugbetrieb freigegebenes Material, -    ständiges Üben der Standardverfahren, -    ständiges Üben von Notsituationen, -    ein offener Umgang mit menschlichen Fehlern, -    das Vier-Augen-Prinzip bei wichtigen Entscheidungen im Cockpit, sowie -    eine systematische Untersuchung von Zwischenfällen im Flugbetrieb, um aus Fehlern zu lernen. Diese Maßnahmen werden durch technische Sicherheitsvorkehrungen ergänzt; wie. z.B. Redundanz von wichtigen Systemen, die für das Fliegen unbedingt gebraucht werden. Hinzu kommen standardisierte Verfahren und Abläufe, standardisierte Kommunikationsstrukturen, standarisierte Checks usw. um die Entstehung von Fehlern weitestgehend zu verhindern. Das System „Luftfahrt“ muss also selbst dann, wenn irgendjemand in den verschiedenen Wartungsprozessen oder im Flugbetrieb einen Fehler macht, Null-Fehler im Flugbetrieb gewährleisten.  

So kann die Umsetzung einer Null-Fehler-Strategie auch in Ihrem Unternehmen gelingen

Welche Rahmenbedingungen können jetzt ein Unternehmen oder eineNull-Fehler Organisation in die Lage versetzen, wie in der Luftfahrt am Ende der Prozesskette tatsächlich Null-Fehler zu erreichen? Hierzu eine Sammlung mit den wichtigsten Erkenntnissen, resultierend aus der Erfahrung aus über 40 Berufsjahren in den verschiedensten Unternehmen und Funktionen:
 
Regeln für eine Null-Fehler-Strategie

Merkmale einer konstruktiven Fehlerkultur

Was sind nun die wesentlichen Merkmale einer konstruktiven Unternehmenskultur in der praktischen Umsetzung? Unternehmen bzw. Organisationen mit einer konstruktiven Fehlerkultur …
  • … kehren Fehler von Management, Führungskräften und Mitarbeitern nicht unter den Teppich, sondern sprechen darüber. Anzahl und Kategorie der Fehler sind für jeden Bereich und für alle zugänglich visualisiert.
  • … beseitigen am Ort, wo der Fehler passiert ist, die unmittelbare Ursache, damit sich der Fehler nicht zum Serienfehler entwickelt.
  • … fokussieren dann ihre Sofortmaßnahmen, nachdem ein Fehler passiert ist, zunächst auf die Beseitigung der Fehlerfolgen. Sie stellen sicher, dass der Schaden für das Unternehmen so gering wie möglich ist und die Kunden möglichst nicht betroffen sind. Wenn defekte Teile doch bereits an die Kunden ausgeliefert wurden, werden diese schnellstens informiert. Sie erhalten präzise Informationen, was mit den defekten Teilen passiert und wann sie wieder fehlerfreie Produkte und Dienstleistungen wie gewohnt bekommen.
  • … analysieren nach Abschluss der Sofortmaßnahmen die Fehlerursachen mit Zahlen, Daten, Fakten – anstatt den Schuldigen zu suchen.
  • … legen wirksame Korrekturmaßnahmen fest, damit sich der gleiche Fehler nicht wiederholt.
  • … validieren nach einer gewissen Zeit die Wirksamkeit der Verbesserungsmaßnahmen und sichern dadurch die notwendige Nachhaltigkeit.
  • … passen die Standardprozesse mit den eingeführten Verbesserungsmaßnahmen an.
  • … besprechen Fehler und deren Ursachen in ihren Teams, damit andere Mitarbeiter nicht den gleichen Fehler machen.
  • … identifizieren und analysieren Risiken bei neuen Prozessen, um durch geeignete Schutzmaßnahmen Fehlerfolgen zu minimieren, bzw. Fehler zu vermeiden.
  • … stellen bei Versuchen oder Experimenten sicher, dass wirksame Schutzmaßnahmen die Mitarbeiter vor Verletzungen schützen. Geht ein Versuch schief, analysieren alle Beteiligten sachlich die Ursachen und lernen aus Fehlern.
  • … tolerieren jedoch nicht die Missachtung von Regeln, Standards, Gesetzen usw..
  • … begrüßen Verbesserungsvorschläge von Mitarbeitern und sorgen für eine schnelle Bearbeitung und Umsetzung.
 

Die ersten Schritte auf dem Weg zu einer konstruktiven Fehlerkultur

Eine konstruktive Fehlerkultur in einer Organisation kann nur dann dauerhaft bestehen, wenn die oberste Leitung am Standort es auch will. Alles andere können Sie vergessen. Für Sie als Leiter eines Unternehmens, einer (Hilfs-) Organisation, Behörde, Kanzlei, eines Krankenhauses, Pflegedienstes usw. ist also der erste Schritt immer die Entscheidung für sich selbst, eine neue Kultur im Umgang mit Fehlern anwenden zu wollen – und zwar auch ohne zunächst zu wissen, was im Einzelnen auf einen zukommt. Der zweite Schritt ist, diesen Willen zur konstruktiven Fehlerkultur nach außen der Belegschaft auch zu zeigen. Das geht am wirkungsvollsten, sich beim nächsten Fehler einer Führungskraft oder Mitarbeiters die Frage zu verkneifen: „Wer war das?“. Und den Betroffenen vor versammelter Mannschaft nicht bloß zu stellen. Wenn Sie sich aber dafür interessieren, was, wie, wann, wo und warum passiert ist, wird sich die neue Denkweise im Umgang mit Fehlern wie ein Lauffeuer herumsprechen.     [/vc_column_text][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_separator color="mulled_wine"][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column width="1/2"][vc_column_text]

Mit mir arbeiten

Sie haben jetzt den Entschluss gefasst, etwas zur Senkung Ihrer Fehlerrate und zur Senkung der Fehlerkosten zu tun? Und gleichzeitig Ihre Führungskräfte und Mitarbeiter in Sachen Problemlösungskompetenz weiterzuentwickeln? Dann sollten Sie sich jetzt informieren, wie die Zusammenarbeit mit mir konkret aussehen könnte und was Sie investieren müssten. [/vc_column_text][vc_btn title="Mit mir arbeiten" color="mulled-wine" align="left" link="url:https%3A%2F%2Fabenteuer-fehlerkultur.de%2Fmit-mir-arbeiten%2F|||"][/vc_column][vc_column width="1/2"][vc_single_image image="5250" img_size="medium" alignment="center"][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_separator color="mulled_wine"][/vc_column][/vc_row][vc_row css=".vc_custom_1546613087157{background-color: #c9c9c9 !important;}"][vc_column][vc_column_text]Oder Sie haben sich bereits ausreichend informiert, wollen aber noch ein paar offene Punkte klären. Dann sollten wir ein unverbindliches und kostenloses Erstgespräch führen. In diesem Erstgespräch können wir Ihre Fragen klären. Falls Sie dann an einer Zusammenarbeit interessiert sind, schildern Sie mir Ihre aktuelle Situation und das gewünschte Ziel mit dem entsprechenden Zeithorizont. Gemeinsam entwickeln wir dann eine Strategie, mit welchen Maßnahmen, Meilensteinen, Verantwortlichkeiten usw. das Ziel erreicht werden könnte. [/vc_column_text][vc_btn title="zum Kontaktformular" color="mulled-wine" align="left"][/vc_column][/vc_row][vc_row][vc_column][vc_separator color="mulled_wine"][vc_column_text]Haben Sie eine Anmerkung zu diesem Blogbeitrag, würde ich mich über einen Kommentar sehr freuen.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]