Peter Car­tus

Ihr Exper­te für Null-Feh­ler-Manage­ment in Pro­duk­ti­ons- und Dienst­leis­tungs­pro­zes­sen

Null-Feh­ler-Manage­ment — kein Buch mit sie­ben Sie­geln

In mei­nen Coa­chings beob­ach­te ich oft, dass sich die Füh­rungs­kräf­te und Mit­ar­bei­ter bei der Unter­su­chung von Vor­fäl­len durch Feh­ler von ande­ren sehr schwer tun.

Bei der Ana­ly­se nach den mög­li­chen Ursa­chen von Char­gen­rück­wei­sun­gen, Rück­ruf­ak­tio­nen, Nach­ar­bei­ten bei Qua­li­täts­män­geln, Kun­den­be­schwer­den usw. lan­den sie in den meis­ten Fäl­len bei dem Mit­ar­bei­ter, dem der Feh­ler pas­siert ist.

Beson­ders bei Unglü­cken, bei denen Men­schen zu Scha­den kom­men, heißt es dann oft sehr schnell „Mensch­li­ches Ver­sa­gen“, meist in Ver­bin­dung „mit einer Ver­ket­tung von unglück­li­chen Umstän­den“.

 

War­um ist das so?

Vie­le Füh­rungs­kräf­te und Mit­ar­bei­ter, die sich mit dem The­ma „Pro­blem­lö­sung“ beschäf­ti­gen, haben ein­schlä­gi­ge Trai­nings mit­ge­macht: Sie wur­den zum Six Sig­ma-Green Belt, Black Belt aus­ge­bil­det, oder haben die Pro­blem­lö­sungs­me­tho­den und -werk­zeu­ge der 8D-Metho­de, A3, PDCA usw. gelernt. Und trotz­dem sto­ßen sie bei Pro­ble­men, die durch mensch­li­che Feh­ler ent­stan­den sind, an ihre Gren­zen.

 

Der Grund:

In die­sen Trai­nings haben sie zwar viel über Beschrei­bung, Mes­sung, Ana­ly­se, Ver­bes­se­rung und Über­wa­chung von Geschäfts­vor­gän­gen mit sta­tis­ti­schen Mit­teln gelernt. Aber nichts über den “Fak­tor Mensch” und die Ein­flüs­se auf sein Han­deln. Geschwei­ge denn, wie man mit Feh­lern so umgeht, dass man aus ihnen etwas ler­nen kann. Bei der Feh­ler­ana­ly­se kommt man halt mit dem Fisch­grä­ten­dia­gramm und Brain­stor­ming nicht zu den gewünsch­ten Ergeb­nis­sen.

Auch ich muss­te dazu ler­nen

Genau so erging es mir auch nach mei­ner Aus­bil­dung zum Six Sig­ma Black Belt und spä­ter zum Mas­ter Black Belt. Ich war her­vor­ra­gend aus­ge­bil­det zur Ana­ly­se von tech­ni­schen oder Pro­zess­pro­ble­men. Ich kann­te mich mit den kom­pli­zier­tes­ten sta­tis­ti­schen Metho­den aus. Aber bei der Unter­su­chung von ein­ma­li­gen Vor­fäl­len, egal ob Baga­tell­feh­ler oder Feh­ler mit kata­stro­pha­len Aus­wir­kun­gen: Fehl­an­zei­ge.

Die “Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men” sahen in sol­chen Fäl­len wie folgt aus:

  • noch­ma­li­ges Trai­ning der betrof­fe­nen Mit­ar­bei­ter
  • noch aus­führ­li­che­re Beschrei­bung der Arbeits­an­wei­sung
  • Ermah­nung, beim nächs­ten Mal doch bes­ser auf­zu­pas­sen
  • Infor­ma­ti­on der gesam­ten Beleg­schaft über den Vor­fall, damit das Gleich nicht in ande­ren Berei­chen auch pas­siert

Und alle wun­der­ten sich, dass die Feh­ler­ra­te und die Feh­ler­kos­ten nicht gerin­ger wur­den.

Die Ein­flüs­se auf den „Fak­tor Mensch“

Dann begann ich mich mit The­men wie die­sen aus­ein­an­der­zu­set­zen:

  • War­um han­deln Men­schen in bestimm­ten Situa­tio­nen so und nicht anders?
  • War­um sehen wir nur das was wir sehen wol­len?
  • War­um pas­sie­ren Feh­ler selbst bei Rou­ti­ne­auf­ga­ben?
  • In wel­chen Situa­tio­nen und bei wel­chen Auf­ga­ben ver­lei­tet uns unser Groß­hirn dazu, eine fal­sche Ent­schei­dung zu tref­fen.
  • Wie funk­tio­niert eigent­lich unser Gehirn? Was haben Emo­tio­nen mit Ent­schei­dun­gen zu tun?

Von den Bes­ten ler­nen

Auf der Suche nach Unter­neh­men, die sich auch mit der Psy­cho­lo­gie des Feh­lers aus­ein­an­der­set­zen, lan­de­te ich bei der Luft­fahrt. Die­se Bran­che stand jah­re­lang vor den glei­chen Pro­ble­men. Erst nach dem fata­len Chrash zwei­er Jum­bos auf dem Flug­ha­fen in Tene­rif­fa am 27. März 1977 führ­te dazu, sich mit dem „Fak­tor Mensch“ inten­si­ver aus­ein­an­der­zu­set­zen.

Das Ergeb­nis waren Metho­den und Werk­zeu­ge zum Umgang mit Feh­lern, der sys­te­ma­ti­schen Ana­ly­se von Vor­fäl­len, sowie zur Ver­mei­dung von Feh­lern. Und das nicht nur für Rou­ti­ne­auf­ga­ben son­dern vor allem für Situa­tio­nen, mit denen sich Mit­ar­bei­ter und Füh­rungs­kräf­te plötz­lich und uner­war­tet kon­fron­tiert sehen.

Aber auch eini­ge Kran­ken­häu­ser haben mitt­ler­wei­le die Erfah­rung gemacht, dass es für die Pati­en­ten­si­cher­heit bes­ser ist, sich offen mit den Ursa­chen von Feh­lern zu beschäf­ti­gen, als sie zu ver­tu­schen. Man­che Chef­ärz­te muss­ten, wie das Gros der Flug­ka­pi­tä­ne frü­her, fest­stel­len, dass sie auch nicht unfehl­bar sind. Und alle die auf eine kon­struk­ti­ve Feh­ler­kul­tur und ein struk­tu­rier­tes Feh­ler­ma­nage­ment umge­sat­telt haben, wol­len nie mehr etwas ande­res machen.

Die­se Metho­den und Werk­zeu­ge sind mitt­ler­wei­le auch Stan­dard bei allen High Reli­able Orga­ni­za­ti­on (HRO). Und die ein­hel­li­ge Mei­nung von Unter­neh­men, die agi­le Pro­zes­se ein­füh­ren und sich auf die Digi­ta­li­sie­rung vor­be­rei­ten ist, dass man ohne eine ent­spre­chen­de Feh­ler­kul­tur und struk­tu­rie­res Feh­ler­ma­nage­ment schei­tern wird.

Mei­ne Unter­stüt­zung für Ihre Null-Feh­ler-Stra­te­gie

Heu­te unter­stüt­ze ich Unter­neh­men, die­se Best Prac­tice Metho­den und Tech­ni­ken aus der Luft­fahrt zu imple­men­tie­ren. Ich coa­che, trai­nie­re und bera­te Füh­rungs­kräf­te, Con­ti­nuous Impro­ve­ment Spe­zia­lis­ten, Teams usw.. Ich zei­ge Ihnen, wie man die Ursa­chen von chro­ni­schen Feh­lern und ein­zel­nen Vor­fäl­len wegen mensch­li­chen Feh­lern sys­te­ma­tisch iden­ti­fi­ziert und ana­ly­siert. Um mit die­sem Wis­sen wirk­sa­me und nach­hal­ti­ge Ver­bes­se­rungs­maß­nah­men zu ent­wi­ckeln und umzu­set­zen.

Und wenn Ihnen das noch nicht genug ist, kann ich Ihren Pro­jekt­ma­na­gern wert­vol­le Tipps geben, wie sie bei der Ein­füh­rung von neu­en Pro­duk­ten und Pro­zes­sen von vorn­her­ein Feh­lern in den ope­ra­ti­ven Berei­chen ver­mei­den kön­nen.

Ich zei­ge Ihnen aber auch, wel­chen Mind­set Sie und Ihre Füh­rungs­kräf­te und Mit­ar­bei­ter unbe­dingt brau­chen, damit in einer kon­struk­ti­ven Feh­ler­kul­tur offen mit Feh­lern umge­gan­gen wird.

Sie wol­len es noch kon­kre­ter?

Bei mir kön­nen Sie eini­ges erfah­ren:

… über die Psy­cho­lo­gie des mensch­li­chen Feh­lers: war­um machen wir alle Feh­ler?

… wie Vor­ge­setz­te mit ihren eige­nen Feh­lern umge­hen soll­ten.

… wie Ihre Vor­ge­sez­ten ihre Mit­ar­bei­ter behan­deln soll­ten, denen ein Feh­ler pas­siert ist.

… was Sie tun müs­sen, damit Ihre Mit­ar­bei­ten anfan­gen, offen über ihre eige­nen und die ihrer Kol­le­gen und Vor­ge­setz­ten zu reden — anstatt sie zu ver­tu­schen.

… wie Vor­fäl­le wegen mensch­li­chen Feh­lern rich­tig unter­sucht wer­den, um die wirk­lich rele­van­ten Ursa­chen in den vor­ge­la­ger­ten Pro­zes­sen zu iden­ti­fi­zie­ren.

… wie Sie Pro­zes­se und Abläu­fe so ver­ein­fa­chen kön­nen, damit Feh­ler erst gar nicht pas­sie­ren.

… was Sie tun müs­sen, damit Ihren Pati­en­ten nichts pas­siert.

… wie Sie Pro­zes­se und Ver­fah­ren feh­ler­frei machen.

… was Sie tun müs­sen, um am Ende feh­ler­freie Pro­duk­te und Dienst­leis­tun­gen an Ihre Kun­den über­ge­ben zu kön­nen.

… wie Ihre Pro­jekt­ma­na­ger es schaf­fen, dass bei neu­en Pro­zes­sen oder Pro­dukt­an­läu­fen in der Pro­duk­ti­on erst gar kei­ne Feh­ler pas­sie­ren.

Machen Sie jetzt den ers­ten Schritt, die Feh­ler­ra­te in Ihrem Unter­neh­men signi­fi­kant zu sen­ken. Las­sen Sie uns gemein­sam die Situa­ti­on bei Ihnen ana­ly­sie­ren und ein Feh­ler­ma­nage­ment und eine Feh­ler­kul­tur ent­wi­ckeln, dass zu Ihnen passt.

Ihre Kun­den, Mit­ar­bei­ter, Füh­rungs­kräf­te und Chefs wer­den es Ihnen dan­ken.

Bio­gra­phie

Stu­di­um

  • Luft- und Raum­fahrt­tech­nik

Über 40 Jah­re  Berufs­er­fah­rung in lei­ten­den Posi­tio­nen

  • Pro­jekt­ma­nage­ment
  • Fabrik­pla­nung
  • Pro­duk­ti­on (Klein- und Groß­se­rie)
  • Instand­hal­tung (Luft­fahrt, Indus­trie)
  • Total Qua­li­ty Manage­ment
  • Indus­tri­al Engi­nee­ring
  • Orga­ni­sa­ti­ons­ent­wick­lung
  • Pro­jekt­coa­ching (Six Sig­ma Mas­ter Black Belt)
  • Ide­en­ma­nage­ment
  • Kri­sen­ma­nage­ment-Koor­di­na­ti­on
  • Risi­ko­ma­nage­ment

Über 15 Jah­re  Coa­chin­ger­fah­rung

  • Coa­ching von Füh­rungs­kräf­ten im Umgang mit mensch­li­chen Feh­lern
  • Coa­ching von Pro­blem­lö­sungs­teams
  • Coa­ching von Pro­jekt­lei­tern und -team­mit­glie­dern
  • Coa­ching von Pro­jekt­auf­trag­ge­bern
  • Coa­ching von Manage­ment­teams bei der Unter­neh­mens­pla­nung mit Poli­cy Deploy­ment
  • Coa­ching von Manage­ment­teams bei der Ent­wick­lung von Kri­sen­ma­nage­ment-Sys­te­men

Über 18 Jah­re  Trai­nings­er­fah­rung

  • Six Sig­ma DMAIC: Füh­rungs­kräf­te, Black Belts, Green Belts, Yel­low Belts
  • Struk­tu­rier­te Lösung von Pro­ble­men
  • Umgang mit mensch­li­chen Feh­lern
  • Ver­mei­dung von Ver­let­zun­gen und Unfäl­len
  • Lean Manage­ment-Tools: 5S, Wert­strom­ana­ly­se, One-Pie­ce-Flow, Ver­mei­dung von Ver­schwen­dung usw.

Sie wol­len mit mir arbei­ten?

Dann infor­mie­ren Sie sich doch hier, wie ich Sie kon­kret unter­stüt­zen kann.

Stän­di­ges Ler­nen und Neu­es erle­ben trei­ben mich an. Aber auch Erfah­rung wei­ter­ge­ben moti­viert mich. Des­halb gibt es mei­ne Online-Biblio­thek mit ein Blog und einem Down­load-Cen­ter mit hilf­rei­chen Check­lis­ten, Merk­blät­tern, Fall­bei­spie­len, Form­blät­tern usw.

Sie wol­len noch mehr zum The­ma “Null-Feh­ler-Manage­ment” und dem “Umgang mit mensch­li­chen Feh­lern” erfah­ren?

Bibliothek
Dann kom­men Sie doch mit in den kos­ten­lo­sen Mit­glie­der­be­reich. In der Online-Biblio­thek haben Sie Zugang zum Blog und Down­loads.

Im Blog erfah­ren Sie nicht nur, um was es beim Umgang mit Feh­lern geht, son­dern vor allem, wie Sie das Gan­ze in der Pra­xis umset­zen kön­nen. Mit Zugriff auf Check­lis­ten, Merk­blät­ter, Gra­fi­ken usw.

Natür­lich gibt es auch einen News­let­ter, der Sie über die neu­es­ten Blog­bei­trä­ge, Down­loads, Webi­na­re, Trai­nings und sons­ti­gen Akti­vi­tä­ten auf dem Lau­fen­den hält.