Meine Mission

 

In meinen Coachings beobachte ich oft, dass sich die Führungskräfte und Mitarbeiter bei der Untersuchung von Vorfällen durch Fehler von anderen sehr schwer tun.

Bei der Analyse nach den möglichen Ursachen von Chargenrückweisungen, Rückrufaktionen, Nacharbeiten bei Qualitätsmängeln, Kundenbeschwerden usw. landen sie in den meisten Fällen bei dem Mitarbeiter, dem der Fehler passiert ist.

Besonders bei Unglücken, bei denen Menschen zu Schaden kommen, heißt es dann oft sehr schnell „Menschliches Versagen“, meist in Verbindung „mit einer Verkettung von unglücklichen Umständen“.

Warum ist das so?

Viele Führungskräfte und Mitarbeiter, die sich mit dem Thema „Problemlösung“ beschäftigen, haben einschlägige Trainings mitgemacht: Sie wurden zum Six Sigma-Green Belt, Black Belt ausgebildet, oder haben die Problemlösungsmethoden und -werkzeuge der 8D-Methode, A3, PDCA usw. gelernt. Und trotzdem stoßen sie bei Problemen, die durch menschliche Fehler entstanden sind, an ihre Grenzen.

Der Grund: In diesen Trainings haben sie nie etwas über den "Faktor Mensch" und die Einflüsse auf sein Handeln gelernt.Geschweige denn, wie man mit Fehlern so umgeht, dass man aus ihnen etwas lernen kann.

Man kann das an den Verbesserungsmaßnahmen ablesen, die in solchen Fällen sehr häufig als die Lösung des Problems verkündet werden:

  • nochmaliges Training der betroffenen Mitarbeiter
  • noch ausführlichere Beschreibung der Arbeitsanweisung
  • Ermahnung, beim nächsten Mal doch besser aufzupassen
  • Information der gesamten Belegschaft über den Vorfall, damit das Gleich nicht in anderen Bereichen auch passiert
  • ...

Und dann ist die Verwunderung groß, wenn die Fehlerrate und die Fehlerkosten nicht geringer werden.

Genau so erging es mir auch nach meiner Ausbildung zum Six Sigma Black Belt und später zum Master Black Belt. Ich war hervorragend ausgebildet zur Analyse von technischen oder Prozessproblemen. Ich kannte mich mit den kompliziertesten statistischen Methoden aus. Aber bei der Untersuchung von einmaligen Vorfällen, egal ob Bagatellfehler oder Fehler mit katastrophalen Auswirkungen: Fehlanzeige.

Die Einflüsse auf den „Faktor Mensch“

Dann begann ich mich mit Themen wie diesen auseinanderzusetzen:

  • Warum handeln Menschen in bestimmten Situationen so und nicht anders?
  • Warum sehen wir nur das was wir sehen wollen?
  • Warum passieren Fehler selbst bei Routineaufgaben?
  • In welchen Situationen und bei welchen Aufgaben verleitet uns unser Großhirn dazu, eine falsche Entscheidung zu treffen.
  • Wie funktioniert eigentlich unser Gehirn? Was haben Emotionen mit Entscheidungen zu tun?
  • ...

Von den Besten lernen

Auf der Suche nach Unternehmen, die sich auch mit der Psychologie des Fehlers auseinandersetzen, landete ich bei der Luftfahrt. Diese Branche stand jahrelang vor den gleichen Problemen. Erst nach dem fatalen Chrash zweier Jumbos auf dem Flughafen in Teneriffa am 27. März 1977 führte dazu, sich mit dem „Faktor Mensch“ intensiver auseinanderzusetzen.

Das Ergebnis waren Methoden und Werkzeuge zum Umgang mit Fehlern, der systematischen Analyse von Vorfällen, sowie zur Vermeidung von Fehlern. Und das nicht nur für Routineaufgaben sondern vor allem für Situationen, mit denen sich Mitarbeiter und Führungskräfte plötzlich und unerwartet konfrontiert sehen.

Aber auch einige Krankenhäuser haben mittlerweile die Erfahrung gemacht, dass es für die Patientensicherheit besser ist, sich offen mit den Ursachen von Fehlern zu beschäftigen, als sie zu vertuschen. Manche Chefärzte mussten, wie das Gros der Flugkapitäne früher, feststellen, dass sie auch nicht unfehlbar sind. Und alle die auf eine konstruktive Fehlerkultur und ein strukturiertes Fehlermanagement umgesattelt haben, wollen nie mehr etwas anderes machen.

Diese Methoden und Werkzeuge sind mittlerweile auch Standard bei allen High Reliable Organization (HRO). Und die einhellige Meinung von Unternehmen, die agile Prozesse einführen und sich auf die Digitalisierung vorbereiten ist, dass man ohne eine entsprechende Fehlerkultur und strukturieres Fehlermanagement scheitern wird.

Mein Beitrag für Ihre Null-Fehler-Strategie

Heute unterstütze ich Unternehmen, diese Best Practice Methoden und Techniken aus der Luftfahrt zu implementieren. Ich coache, trainiere und berate Führungskräfte, Continuous Improvement Spezialisten, Teams usw.. Ich zeige Ihnen, wie man die Ursachen von chronischen Fehlern und einzelnen Vorfällen wegen menschlichen Fehlern systematisch identifiziert und analysiert. Um mit diesem Wissen wirksame und nachhaltige Verbesserungsmaßnahmen zu entwickeln und umzusetzen.

Und wenn Ihnen das noch nicht genug ist, kann ich Ihren Projektmanagern wertvolle Tipps geben, wie sie bei der Einführung von neuen Produkten und Prozessen von vornherein Fehlern in den operativen Bereichen vermeiden können.

Ich zeige Ihnen aber auch, welchen Mindset Sie und Ihre Führungskräfte und Mitarbeiter unbedingt brauchen, damit in einer konstruktiven Fehlerkultur offen mit Fehlern umgegangen wird.

Sie wollen es noch konkreter?

Bei mir können Sie einiges erfahren:

… über die Psychologie des menschlichen Fehlers: warum machen wir alle Fehler?

... wie Vorgesetzte mit ihren eigenen Fehlern umgehen sollten.

... wie Ihre Vorgesezten ihre Mitarbeiter behandeln sollten, denen ein Fehler passiert ist.

... was Sie tun müssen, damit Ihre Mitarbeiten anfangen, offen über ihre eigenen und die ihrer Kollegen und Vorgesetzten zu reden - anstatt sie zu vertuschen.

… wie Vorfälle wegen menschlichen Fehlern richtig untersucht werden, um die wirklich relevanten Ursachen in den vorgelagerten Prozessen zu identifizieren.

… wie Sie Prozesse und Abläufe so vereinfachen können, damit Fehler erst gar nicht passieren.

… was Sie tun müssen, damit Ihren Patienten nichts passiert.

… wie Sie Prozesse und Verfahren fehlerfrei machen.

… was Sie tun müssen, um am Ende fehlerfreie Produkte und Dienstleistungen an Ihre Kunden übergeben zu können.

... wie Ihre Projektmanager es schaffen, dass bei neuen Prozessen oder Produktanläufen in der Produktion erst gar keine Fehler passieren.

Machen Sie jetzt den ersten Schritt, die Fehlerrate in Ihrem Unternehmen signifikant zu senken. Lassen Sie uns gemeinsam die Situation bei Ihnen analysieren und ein Fehlermanagement und eine Fehlerkultur entwickeln, dass zu Ihnen passt.

Ihre Kunden, Mitarbeiter, Führungskräfte und Chefs werden es Ihnen danken.

 

Biographie

 
Studium
  • Luft- und Raumfahrttechnik
Über 40 Jahre  Berufserfahrung in leitenden Positionen
  • Projektmanagement
  • Fabrikplanung
  • Produktion (Klein- und Großserie)
  • Instandhaltung (Luftfahrt, Industrie)
  • Total Quality Management
  • Industrial Engineering
  • Organisationsentwicklung
  • Projektcoaching (Six Sigma Master Black Belt)
  • Ideenmanagement
  • Krisenmanagement-Koordination
  • Risikomanagement
Über 15 Jahre  Coachingerfahrung
  • Coaching von Führungskräften im Umgang mit menschlichen Fehlern
  • Coaching von Problemlösungsteams
  • Coaching von Projektleitern und -teammitgliedern
  • Coaching von Projektauftraggebern
  • Coaching von Managementteams bei der Unternehmensplanung mit Policy Deployment
  • Coaching von Managementteams bei der Entwicklung von Krisenmanagement-Systemen
  •  
Über 18 Jahre  Trainingserfahrung
  • Six Sigma DMAIC: Führungskräfte, Black Belts, Green Belts, Yellow Belts
  • Strukturierte Lösung von Problemen
  • Umgang mit menschlichen Fehlern
  • Vermeidung von Verletzungen und Unfällen
  • Lean Management-Tools: 5S, Wertstromanalyse, One-Piece-Flow, Vermeidung von Verschwendung usw.